20.05.2013
Richtlinie & Standard / Thorax

Untersuchungsstandard für die transthorakale Sonographie

Die Thoraxsonographie bietet bei entsprechender Fragestellung bei vielen Erkrankungen des Brustkorbes und der intrathorakalen Organe (exkl. des Herzens, sh. dazu Echokardiographie) bereits primär wichtige und diagnostisch hinreichende Aussagen. Bei einigen Erkrankungen liefert  sie im Kontext mit anderen bildgebenden diagnostischen Verfahren wertvolle Zusatzinformationen. Bei manchen klinisch häufigen Fragestellungen (wie z.B. Pleuraerguss) ist die Thoraxsonographie die beste und per se Methode der Wahl.
An der gesunden Lunge wird der Ultraschall fast völlig reflektiert. Pulmonale Prozesse können mit US erreicht werden, wenn krankheitsbedingt luftfreies Lungengewebe an die viszerale Pleura reicht und dadurch ein Schallfenster eine pathologische Schalltransmission ermöglicht. Schallschatten finden sich am knöchernen Thorax. Die dadurch eingeschränkte Beurteilbarkeit kann durch Atemmanöver teilweise ausgeglichen werden. Transjugulär und parasternal ist das vordere Mediastinum bis zum aortopulmonalen Fenster einsehbar. Als weiterführende Untersuchungsverfahren bieten sich für das Mediastinum und die Lunge die transösophageale und transbronchiale Sonographie an, die allerdings vom Aufwand und der Handhabung invasive Untersuchungsverfahren sind.
Gerätetechnische Voraussetzungen
Für die Untersuchung am Thorax eignen sich alle Geräte der ÖGUM-Geräteweißliste der allgemeinen Anwendungen. Im wesentlichen handelt es sich um Geräte, die auch in der Sonographie von Abdomen und Schilddrüse Anwendung finden. Allerdings ist eine entsprechende Software-Einstellung gesondert zu erstellen.
Die Schallsonden müssen Frequenzbereiche abdecken, die sowohl für das Nahfeld als auch für hohe Eindringtiefen geeignet sind. Aktuell ist dies beispielweise eine hochauflösende Linearschallsonde mit einem Frequenzbereich um 5-10 MHz für die Darstellung der Thoraxwand und der Pleura. Für tiefer liegende Lungenläsionen und für das Mediastinum sind Schallsonden mit sektorähnlichem Bild und Frequenzen um 2—5 MHz erforderlich.
Je kleiner die Ankopplungsfläche letzterer Schallsonden ist, umso besser kann sie interkostal, im Jugulum oder in der Supraklavikulargrube aufgesetzt werden. Zu beachten ist, dass Geräteeinstellungen, die für die Echokardiographie gebräuchlich sind, für das übrige Mediastinum nicht geeignet sind. Fokusposition, Kontrast  und Graustufentiefenausgleich müssen zur Darstellung der pulmonalen und mediastinalen Strukturen entsprechend angepasst werden.
Eine Farbdopplerausrüstung ist für die Basisuntersuchung nicht erforderlich. Ultraschalltechniken, die die Durchblutung darstellen (z.B. Fardoppler-, Kontrastmittelsonographie) erfordern entsprechende Geräte zur besseren Artefaktunterdrückung.

Untersuchungsvorgang
Die Untersuchung wird üblicherweise am sitzenden Patienten begonnen. Bei entsprechenden Indikationen (Mediastinum, Zwerchfell, Darstellung der ventralen Thoraxpartien) ist eine Rücken- oder Halbseiten- bis Seitenlage vorteilhafter. Die Untersuchung wird- in In- und Exspiration durchgeführt, gebenenfalls kombiniert mit forcierten Atemmanövern, Atemanhalt, Husten oder „Schnüffeln“. Das Anheben der Arme und Verschränken hinter dem Kopf führt zu einer Erweiterung der Interkostalräume und erleichtert den Zugangsweg zu den intrathorakalen Organen. Wird eine Hand  auf die kontralaterale Schulter gelegt, dreht sich die Scapula nach aussen, so dass auch der Bereich retroskapluär weitgehend beurteilt kann.   
Die Schallsonde wird zunächst entlang der Längslinien am Thorax (Parasternallinie, Skapularlinie, hintere, mittlere und vordere Axillarlinie, Medioklavikularlinie und Paravertebrallinie) geführt. Ergänzend erfolgen schräge Schnittführungen entlang der Interkostalräume von dorsal nach ventral. Für die Darstellung des Zwerchfells empfehlen sich bei Rücken- oder Halbseitenlage des Patienten Längs- und Querschnitte im Oberbauch mit nach kranial angulierter Schallsonde. Supraklavikulär können die Lungenspitze und Teile der Subklavia-Gefässe eingesehen werden. Das vordere Mediastinum wird transjugulär und parasternal in Links- und Rechtsseitenlage untersucht.
Befundbeschreibung und Dokumentation
Der Untersuchungsvorgang wird beschrieben. Pathologische Befunde werden in Lage, Form, Größe und Struktur beschrieben und bildlich festgehalten.

Diese Standards wurden am 18.02.06 erstellt. Ein Up-date ist 2009 geplant.
Wolfgang Blank, Reutlingen und Gebhard Mathis, Rankweil
für die Arbeitskreise Thoraxsonographie der DEGUM und der ÖGUM.